Gradnja nove hiše zdravja
V tem prispevku se bova – kot nadaljevanje dveh prejšnjih člankov o zgledih in svetih zavodov ter na podlagi posvetovanj z zdravniki prim. Janezom Remškarjem o tako imenovani slovenski bolnišnici, prim. Andrejem Možino o akademski bolnišnici, dr. Tino Bregant o primarnem zdravstvu, informatikom mag. Alešem Koširjem o informatizaciji zdravstva ter ekonomistom prof. dr. Bogomirjem Kovačem o ekonomsko-upravljavskem vidiku – ukvarjala s splošnim sistemskim vidikom zdravstvenega sistema.
»Zaradi dreves ne vidimo gozda.«
Teorije kompleksnih sistemov poznajo vse vede – seveda vsaka s svojega zornega kota –, ki opazujejo in raziskujejo dogajanje in fenomene, ki niso nujno linearni in ki hkrati niso linearno odvisni od robnih pogojev. To so sistemi, v katerih spremembe na njegovih zunanjih dejavnikih lahko privedejo do drastičnih sprememb delovanja sistema, ali nasprotno, velike spremembe okolja skoraj ne vplivajo na delovanje sistema oziroma delovanje posameznika v njem. Takšni so, na primer, družbeni sistemi, torej sistemi, v katerih so dejavni posamezniki, človek s svojim razumom, čustvi in zavestjo o vplivu vrednot okolja.
Če lahko na makroravni, v primeru razumevanja celotne družbe in države marsikaj »lineariziramo«, je to na mikroravni, v odnosih med pacienti in zdravniki, precej težje, morda celo nemogoče. Posledično je razumevanje, vodenje in upravljanje zdravstvenega sistema trd oreh za vse različne vede, ki ta fenomen raziskujejo in osvetljujejo.
»Modrec ne pozna veliko stvari; tisti, ki pozna veliko stvari – ni modrec.« Lao Ce
Sistem sestavljajo tri ravni
Geary A. Rummler in Alan P. Brache v knjigi Improving Performance razdelita sistem na tri ravni: organizacijsko, procesno in raven posameznika. Za učinkovito delovanje mora imeti vsaka raven svoje cilje, ustrezno postavitev (ang. design) za njihovo doseganje in upravljanje vsakega od njih. Za usklajeno delovanje celotnega sistema se organizacijski cilji preslikajo v procesne cilje in ti v cilje posameznikov. Za učinkovito delovanje sistema je treba obvladovati vseh devet elementov sistema, trdita.
Pri upravljanju organizacijske ravni (klinik in bolnišnic ter njihovih oddelkov in podpornih funkcij – nabave, kadrovanja, informatike, vzdrževanja ...) velja delitev ciljev na podcilje organizacijskih enot (OE) kot ciljni prispevek posamezne organizacijske enote (OE) k skupnemu cilju. Nujen je nadzor nad doseganjem podciljev posameznih enot in ustrezno ukrepanje. Glede na skupne cilje organizacije je treba določiti prioritete in temu ustrezno med posamezne OE porazdeliti ljudi (kader), opremo in finance ter optimizirati njihovo sodelovanje.
Upravljanje OE ne pomeni samo preslikave končnega cilja v podcilje posameznih OE (ang. management by objectives), ampak je treba pri tem upravljati tudi učinkovitost strategij pri približevanju ciljem (Hoshin Kanri: proces načrtovanja) z določitvijo kazalnikov, njihovim merjenjem in ukrepanjem, upravljanjem (omejenih) virov, ljudi, opreme ter denarja. Vsaka OE ima svoje odjemalce. Če so odjemalci zunanji, je osnovno merilo to, kako dobro ponujene storitve izpolnjujejo njihove potrebe in pričakovanja.
Z uporabo vprašalnikov EFQM (ang. European Foundation for Quality Management – Process Survey Tools) lahko objektiviziramo stanje posameznih funkcij in določimo prioritete, ki bodo vodile do potrebnih izboljšav. V zdravstvu na nacionalni ravni uporabe virov ni možno optimizirati v okviru posameznih bolnišnic in tako zmanjšati stroške, ampak je treba bolnišnice, ki skrbijo za zdravje vseh državljanov, povezati funkcionalno, v tako imenovano slovensko bolnišnico. Posamezna bolnišnica se bo lahko specializirala ter tako povečala kakovost in varnost ter učinkovitost ponujenih storitev!
»Ničesar ne verjemite, ne glede na to, kje ste prebrali ali kdo je to rekel – tudi če sem jaz to rekel –, dokler se to ne sklada z vašim razmišljanjem in vašim zdravim razumom.« Buda
Upravljanje procesne ravni zahteva definicijo podciljev za ključne procesne korake. Ti cilji vodijo cilje funkcij. Procesni modeli vključujejo skico ključnih procesov, dodajanje vrednosti (diagnoza in zdravljenje), strateško načrtovanje in opise podpornih procesov (nabava in skladiščenje materiala, načrtovanje kadra, nagrajevanje, izobraževanje ...), določitev njihovih skrbnikov in kazalnikov (naloga vodilnih). To omogoča redno spremljanje podatkov o rezultatih procesa, njegovih korakih, zagotavlja povratne informacije izvajalcem v procesu, identificira in popravlja procesna odstopanja, posodablja procesne cilje na podlagi spremenjenih zahtev odjemalcev in internih omejenih virov. Vsak procesni korak je podprt z ustreznimi človeškimi, materialnimi in finančnimi viri.
Upravljanje ravni izvajalcev zahteva nenehno izpraševanje: Ali izvajalci razumejo ciljni rezultat svojega dela? Standarde, ki jim morajo izpolnjevati? Imajo zadostne vire? Jasno izražene prioritete? Imajo ustrezna pooblastila? So nagrajeni in informirani za doseganje zahtevanega? Imajo ustrezna znanja in veščine? Imajo potrebne fizične, mentalne in emocionalne sposobnosti? Razumejo pravila vedenja?
Ker je v storitveni dejavnosti kakovost storitve tesno povezana z izvajalcem, je kadrovsko področje ključno. Ocenjevanje kadrovske funkcije je mogoče po desetih merilih vprašalnika EFQM (načrtovanje potrebnega kadra glede na strategijo organizacije, razvoj zmogljivosti organizacije, kadrovanje, razvoj in vodenje posameznika, nagrajevanje in priznavanje, zdravje in varnost, interne in zunanje sodelovanje, upravljanje podatkov in sistemov HR).
Okolje sistema
Na postavitev, delovanje in upravljanje sistema zelo vpliva okolje. Pri zdravstvenem sistemu so to ministrstvo za zdravje z več vlogami (zakonodajalca in hkrati upravljavca: investitor pri gradnji in obnovi objektov bolnišnic, občasno investitor v opremo daje soglasje za člane svetov in potrjuje direktorja ...), sindikati, stanovske organizacije, dobavitelji, politične stranke, nevladne organizacije, tehnološki trendi, trg delovne sile, zahteve pacientov, sistem vrednot in kulture naroda, gospodarska moč države in tako dalje.
Pri nogometu nekateri definirajo pravila nogometne igre, drugi po njih sodijo, tretji pa po njih igrajo. Igranje po pravilih ne zagotavlja rezultata, ampak je ta odvisen od več dejavnikov: kulture kluba, njihovega vodstva in trenerja, ki zna vzpostaviti sodoben sistem igre, izbrati ter motivirati igralce, ki nato zmagujejo na nogometnem igrišču. Trg nogometašev pa določa njihovo ceno.
»Kjer vlada moč, nima razum kaj iskati«. Stara slovenska modrost
Zdravljenje na podlagi celovite diagnoze
Če pomislimo na slovenski zdravstveni sistem kot na bolnika, vidimo, da ne gre samo za poznavanje simptomov slabega zdravja (zdravstvenega) sistema, ampak predvsem da ob napačni ali pomanjkljivi diagnozi niti zdravljenje ni ustrezno in ni usmerjeno v odpravo vzrokov za njegove težave.
Za zgled nam je lahko porušena, poražena Japonska po drugi svetovni vojni. Takrat so začeli uporabljati različna orodja za odpravljanje vzrokov pri problemih, na primer diagram vzrokov in posledic, Parettov diagram (80 odstotkov posledic ima le 20 odstotkov vzrokov), petkrat »zakaj« in druge. To je preraslo v sistemski pristop obvladovanja celovite kakovosti, imenovan Total quality management, formaliziran s podelitvijo tako imenovane Demingove nagrade leta 1951 po Američanu dr. Edwardsu Demingu. Po njem se imenuje krog izboljšav PDCA (ang. Plan-Do-Check-Act) kot strukturiran pristop k izboljšavam s koraki: načrtuj, izvedi, preveri in izboljšaj.
Na podlagi raziskav in primerjav produktivnosti v avtomobilski industriji se je izkazalo, da so evropski proizvajalci avtomobilov daleč za Japonsko in ZDA. To je leta 1990 spodbudilo štirinajst vodilnih evropskih podjetij, da so ustanovili Evropski sklad za upravljanje kakovosti (ang. European Foundation for Quality Management – EFQM, www.efqm.org) z nalogo razviti pristop oziroma model, katerega uporaba bo povečala konkurenčnost tudi v Evropi. EFQM je ob podpori Evropske organizacije za kakovost (EOQ) in evropske komisije (EU-DG III) razvil model za »poslovno odličnost«, ki je še zdaj podlaga nagradi za odličnost EFQM (ang. EFQM excellence award) ter nagradam po državah Evrope in širše. Leta 1992 je bila podeljena prva taka nagrada.
Z razvojem modela je bil narejen korak naprej od filozofije zagotavljanja kakovosti k upravljanju celotnega sistema, saj model vsebuje elemente, ki vključujejo celoten sistem, tako dejavnike kot rezultate pri vseh deležnikih. Organizacije lahko objektivno izmerijo, kje so v primerjavi z evropskim modelom – ta predstavlja idealno stanje »organizacijske odličnosti« v primerjavi z najboljšimi organizacijami –, ki model uporabljajo. Rezultati prijaviteljev v pilotnem projektu za javni sektor, tudi zdravstvo, so bili ocenjeni po matriki: do 25 odstotkov točk (brez definiranih ciljev), do 50 odstotkov (za doseganje definiranih ciljev), do 75 odstotkov (če so dosegani cilji primerljivi z najboljšimi), nad 70 odstotkov točk (najboljši rezultati v vseh pogledih). Rezultati so posledica dejavnikov: voditeljstva, strategije ter upravljanja virov in procesov. Letošnjo evropsko nagrado za odličnost je prejelo podjetje Vamed (www.vamed.org), za upravljanje infrastrukture akademske bolnišnice AKH na Dunaju.
Z namenom ocenjevanja zrelosti sistema je bil razvit model CMM (ang. Capability Maturity Model), ki ocenjuje zrelost glede na stopnjo formaliziranega pristopa k izvajanju aktivnosti. Zrelost razdeli na pet ravni, začetno oziroma »heroično« raven (rezultati so doseženi s heroičnim prizadevanjem in izgorevanjem posameznikov), »ponovljivo« (za enako bolezen enaka diagnoza in zdravljenje), »definirano« (klinične poti zapisane), »upravljano« (na podlagi kazalnikov upravljanje aktivnosti) in »optimizirano« raven (optimizacija delovanja na podlagi sistematično zbranih podatkov). Ta model se je razširil predvsem na področju razvoja programske opreme, uporabljali smo ga tudi v najinem podjetju. Sedanji zdravstveni sistem pa se vse bolj zdi, da iz »ponovljivega modela« prehaja v »heroičnega».
»Da medicina lahko zdravi, mora raziskati bolezen.« Plutarh
Sistemski pristop k izboljšavam
Pomanjkanje kritičnega kadra v zdravstvu, pričakovanja po večji kakovosti in varnosti ter učinkovitosti zdravstvenih storitev, vse višji stroški, staranje prebivalstva in podobno zahtevajo sistemski pristop k izboljšavam, konzilij več strok ter upoštevanje pristopov iz industrije, v kateri je cilj »več za manj«, tako kot drugod v razvitih državah. Ob tem je nujno treba poudariti vidik vrednot, etike in morale, solidarnosti in pravičnosti, kar od zdravstva zahteva ne zgolj prenos principov delovanja v razvitem gospodarstvu, ampak popolnoma nov, svež razmislek (»out of the box«) s komponentami sistemov, ki omogočajo gradnjo povsem nove hiše zdravja, z znanimi gradniki iz drugih sistemov (brskalnik z vpisom System Thinking in Health Care daje več zanimivih prispevkov).
Pristop k izboljševanju delovanja sistema vse prevečkrat temelji na parcialnih poskusih v posameznih oddelkih organizacij. Premalo pozornosti je namenjene celotnemu pogledu: strategiji za uresničevanje poslanstva, nujni organizacijski strukturi za doseganje ciljev in uveljavljanju ustreznih posameznih upravljavskih praks, ključnih procesov, s katerimi je delo opravljeno, ter prizadevanju usposobljenih in motiviranih posameznikov, kot predlaga zgoraj omenjeni evropski model. Upoštevati je treba tudi, da si želimo, da čim več dela opravi družinski zdravnik. To je najbolj ugodno in tudi učinkovito z vidika bolnika, pa tudi zaradi stroškov. Zato je nerazumljiv velik razkorak med porabljenimi sredstvi, ki so pravzaprav sramotno nizka: 200 milijonov evrov na leto za primarno v primerjavi z dobrimi štirimi milijardami za sekundarno in terciarno raven ter tudi ravnjo nadzora nad porabo sredstev pri plačniku storitev (ZZZS). Največja racionalizacija porabe je možna tam, kjer je je največ, in to omogočajo zgoraj opisana upravljavska orodja in pristopi ter nujne celovite informacijske rešitve. Individualni nadzori dela nad posameznim zdravnikom in ambulanto primarne ravni, kot smo jim na ZZZS priča zdaj, so popolnoma neprimerljivi z nadzorom (in možnim prihrankom) nad delom celotnega oddelka oziroma bolnišnice.
Zaradi pomanjkanja finančnih sredstev po drugi svetovni vojni so v Toyoti začeli odpravljati aktivnosti, ki ne dodajajo vrednosti – gre za tako imenovane principe vitkosti. Sčasoma so se ti principi razširili v celotno industrijo in tudi v javni sektor. Na pobudo predsednika nadzornega organa, ki je bil hkrati tudi predsednik Danfossa, so izboljšali delovanje v akademski bolnišnici UOH Odense na Danskem. Če vpišete v brskalnik EFQM Health Care, boste dobili številne vzglede s področja uporabe EFQM modela v zdravstvu.
»Blaznost je vedno znova in znova ponavljati isto stvar in pričakovati drugačne rezultate.« Albert Einstein
Izobraževanje in nagrajevanje
Izobraževanje in nagrajevanje izvajalcev sta odvisna od osnovne lastnosti organizacije. Poznamo štiri vrste: osredotočenost na posameznika, procesno, hierarhično in mrežno. Sedanji sistem nagrajevanja v javnem sektorju je narejen za hierarhične organizacije, kot sta vojska in banke (IMD, Managing Technology Enterprise).
Bolnišnice so večinoma procesni tip organizacij z oddelki, ki izvajajo rutinske posege pri pogoju zadostnega števila ponovitev za varnost pacientov (po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije). Akademski bolnišnici pa sta delno organizirani kot mrežni organizaciji (kot instituti), navadno v segmentih, kjer sta financirani iz izobraževalnega in raziskovalnega dela ter ne iz zdravstvenega zavarovanja. Pri prvih je poudarek na učinkovitosti, pri drugih kakovostno izobraževanje bodočih zdravnikov in uvedba novih tehnologij, kliničnih poti v prakso in podobno. Pri bolnišničnem – kliničnem delu pa je merilo kakovostna in varna obravnava bolnika ter tudi številnost in teža obravnav. Nagrajevanje (pa tudi razpored dela, razmejitev delovnih nalog in tudi delovnega časa) mora zato biti drugačno in ločeno med seboj. Usklajevanje plačnih razmerij je zato težko, če ne celo nemogoče! Zato je treba ta področja jasno in transparentno razmejiti, kar bi omogočil enoten informacijski sistem, ki bi zagotovil nujne podatke za upravljanje, tudi za ustrezno meritorno nagrajevanje (projekt eZdravje).
»Če želite voditi orkester, morate obrniti hrbet množici.« Aristotel
Upravljanje sprememb
Mi, pacienti in tudi zdravstveno osebje, si zaslužimo boljši zdravstveni sistem na vseh treh ravneh: primarni, sekundarni in terciarni. Na podlagi izkušenj iz EU (glede formalnopravne osnove, zavarovalništva, nagrajevanja, fleksibilnega zaposlovanja in tako dalje), kjer bodo bolj jasno definirana pravila delovanja (vloge in odgovornosti posameznikov ter organizacij, njihove medsebojne obveznosti, stimulativno nagrajevanje zaposlenih in podobno). Vsa ta področja, ki nam jih v desetletjih svoje države ni uspelo uskladiti z dobrimi praksami v EU (primer reforma nizozemskega zdravstva), kličejo po spremembah.
Pri spremembah zdravstvenega sistema bi bilo poleg dobrih zgledov treba upoštevati priporočila stroke: »Upravljanje sprememb«, saj se le-teh ne da zaukazati, ampak jim morajo ponotranjiti zaposleni na vseh treh ravneh zdravstvenega sistema, ob njihovi svobodni odločitvi izbire delodajalca ali ustanovitvi svoje ambulante ob izpolnjevanju pogojev (William Bridges, Managing Transitions: Making the Most of Change).
Kot mi je pred desetletji povedal pokojni oče (opomba M. Germa), glavni zdravnik (»oberarzt«) v Švici in Nemčiji, je bilo švicarsko zdravstvo po organiziranosti takrat 20 let pred slovenskim. Zdaj, desetletja pozneje, pravijo, da so razlike še večje. Čas bi že bil, da ga zmanjšamo, posebno s pomočjo slovenskih zdravnikov na vodstvenih položajih, ki delajo in so delali v razvitih sistemih na vseh treh področjih.
»Bolje naredi malo na pravi način kot veliko stvar slabo«. Sokrat
***
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališča uredništva
