Elektronske cigarete – preveč omejitev, premalo rešitev
Številni kadilci poskušajo opustiti kajenje z elektronskimi cigaretami (EC). Medtem ko se znanost razvija, se pojavljajo dokazi, da ti in drugi brezdimni izdelki z nikotinom odraslim lahko pomagajo opustiti kajenje. Verjetno ne zmanjšujejo širjenja odvisnosti, ampak hospitalizacijo in umrljivost zaradi kadilske bolezni. Zato je eden od ključnih izzivov pri nadzoru nad tobačnimi in povezanimi izdelki, poleg preprečevanja njihove rabe med mladimi, kako z ustrezno regulacijo EC pomagati kadilcem. Čeprav uporaba EC ni povsem varna, je kljub temu manj škodljiva od kajenja tradicionalnih tobačnih izdelkov ter pomembno orodje za zmanjševanje škode uporabe tobaka.
Izhodišče za regulacijo tobaka in nikotina mora biti celovita presoja vplivov na zdravje, ki upošteva oceno tveganja ter koristi tobačnih in povezanih izdelkov za različne populacije.
Namen prispevka je odgovor na predlog zaostrovanja slovenske tobačne zakonodaje in poziva k bolj uravnoteženemu pogledu na elektronske cigarete in vejpanje, kar lahko pripomore k zmanjšanju velikega bremena obolevnosti in prezgodnje umrljivosti zaradi kajenja. Pripravljen je bil v kontekstu »umetne polemike« med »gorečimi nasprotniki« zmanjševanja škode, ki poudarjajo tveganje za mlade, in »navdušenimi podporniki«, ki želijo olajšati opuščanje kajenja in z EC zmanjšati škodo. Ta »polemika« obstaja, ker nimamo dokazov o dolgoročnih posledicah politik, ki spodbujajo njihovo uporabo za zmanjševanje škode, tako za odrasle kadilce kot za mlade. Seveda ne moremo videti ali modelirati dovolj daleč v prihodnost, da bi imeli verodostojne projekcije o vplivu regulativnih odločitev, ki naj bi jih sprejeli konec leta. Bodo pa te odločitve gotovo imele dolgoročne posledice na ekonomijo in javno zdravje. Osredotočam se na etični okvir javnega zdravja, ki bi moral biti podlaga za odločanje o mestu EC na trgu tobačnih in povezanih izdelkov. Nerešenih je veliko etičnih vprašanj v zvezi z njihovo uporabo kot rekreacijskih izdelkov ter orodij za zmanjševanje škode, vključno z njihovo potencialno privlačnostjo za nekadilce, potencialom, da lahko delujejo tudi kot »vstopna točka« za kajenje cigaret ter da lahko ponovno normalizirajo stigmatizirano kulturo »kajenja« v javnosti. Čeprav o (ne)upravičenosti takšnih izdelkov lahko že zdaj presojamo, ali precej zmanjšajo škodo in tveganje za bolezni, povezane s kajenjem tobaka, posebej tudi za posamezne uporabnike teh izdelkov. Hkrati morajo biti koristni za zdravje vsega prebivalstva.
Politike in prakse zmanjševanja škode so nastale kot odgovor na neuspešno prohibicijo drog, da bi »obvarovala otroke pred drogo« in pred pogubnimi zdravstvenimi posledicami, h katerim je pripomogla tudi prohibicija. V primeru nikotina se zdi, da bi zagovorniki prohibicije tobaka in predlagatelji zaostritve tobačne zakonodaje raje zavzeli ideološko držo »vojne proti drogam« kot podprli pragmatičen pristop, ki rešuje življenje.
Danes se veliko razmišlja o prepovedi proizvodnje in prodaje cigaret ter drugih tobačnih izdelkov za kajenje. Mnogi podpirajo takšno razmišljanje zaradi več milijonov ljudi, ki vsako leto po svetu umrejo zaradi bolezni, povezanih s kajenjem. Mnogim pa se stališča o popolni prepovedi zdijo zgrešena tako iz političnih kot praktičnih razlogov. Zato je v zadnjih dveh desetletjih nastala paradigma zmanjševanja škode na področju tobaka, tokrat zavestneje, v jasnejšem nasprotju s prohibicionistično paradigmo in z večjim zavedanjem o njenih možnostih in dosegih. Znanstveniki so razvili alternativne naprave za dovajanje nikotina, predvsem EC, ki lahko dramatično zmanjšajo tveganja in škodo za ljudi, ki ne morejo ali nočejo opustiti uporabe nikotina. Ko kadilci preidejo na vejpanje (uparjanje), ohranijo uporabo nikotina, vnos številnih drugih nevarnih snovi pa se precej zmanjša.
Vejpanje oziroma uporaba EC je aktualna tema tudi pri nas. Za nekatere so EC pozitiven prispevek k reševanju problema javnega zdravja, za druge težava. Tudi stroka se je razdelila na dva tabora. Je vejpanje nekaj, kar bi morali spodbujati ali prepovedati ter ali moramo zaostriti tobačno zakonodajo, ki regulira tudi EC? Zagovorniki strožje zakonodaje vidijo EC kot orodje tobačne industrije in grožnjo mladim, drugi pa kot obetaven način za omejevanje uničujočih posledic vdihovanja tobačnega dima. Nobenega znanstvenega dvoma ni, da so brezdimni izdelki varnejši kot kajenje in da lahko pomagajo kadilcem pri opuščanju kajenja; čeprav ne moremo z zanesljivostjo trditi, koliko so EC dolgoročno manj škodljive kot tradicionalne cigarete.
Opuščanje kajenja in zmanjševanje škode
Izkušnje kadilcev in klinična praksa kažejo, da vejpanje povečuje opuščanje kajenja. To potrjujejo številne epidemiološke raziskave: ko se povečuje prodaja EC, se zmanjšuje prodaja cigaret. Ena od raziskav je pokazala, da je pretirano povečan davek na EC povečal kajenje pri odraslih in zmanjšal opustitev kajenja.
Simulacijske analize pa, da potencialna korist vejpanja za prenehanje kajenja pri odraslih odtehta vsako tveganje, da bi vejpanje lahko povečalo kajenje med mladimi. Tudi randomizirana kontrolirana preizkušanja, zlati standard znanstvene verodostojnosti, so pokazala »zmerno zanesljive dokaze«, da EC v prosti prodaji učinkoviteje spodbuja opuščanje kajenja kot farmacevtski nikotinski izdelki za nadomestno zdravljenje. Priznana mednarodna skupina strokovnjakov je izračunala, da je vejpanje približno 25-krat manj škodljivo kot kajenje tradicionalnih cigaret in je najboljša metoda za pomoč ljudem pri opuščanju kajenja. Pri tem nihče ne zanika tveganja EC in vejpanja ter možnosti nastanka zdravstvene škode, a ta je precej manjša kot pri kajenju klasičnih tobačnih izdelkov.
Dokazov, da naj bi prav vejpanje pri mladostnikih spodbujalo kajenje – na kar opozarjajo nekateri slovenski strokovnjaki, ni. Raziskava je pokazala, da so ukrepi, namenjeni zmanjševanju vejpanja med mladimi, med njimi še bolj širili kajenje. Spet druge raziskave so poudarile pomembnost genetske predispozicije za tvegana ravnanja. Vsaj del teh mladih naj bi začel kaditi v vsakem primeru, s predhodnim vejpanjem ali brez njega. EC verjetno ne morejo zmanjšati širjenja odvisnosti, ampak druge bolezni in smrti.
Vse te ugotovitve so bile v nekaterih državah ena od podlag, na katerih so bila narejena priporočila za vejpanje kot strategijo opuščanja kajenja in zmanjševanja škode tobaka. Vlada Združenega kraljestva je izdala sporočilo za javnost o EC z naslovom »95 odstotkov manj škodljivo kot tobak«. Da bi zmanjšali škodo, povezano z uporabo tobaka, prednostno zmanjšujejo kajenje. Zato je dobro, da so alternative tradicionalnim cigaretam na voljo tistim, ki želijo opustiti kajenje. Glede na to, da se 95 odstotkov poskusov opustitve kajenja konča neuspešno, so EC oprijemljiva rešilna bilka za kadilce, ki ne morejo ali nočejo prenehati.
Tudi Švedska si kot Slovenija prizadeva za družbo brez tobaka do leta 2030, vendar je švedski parlament konec leta 2022 omejil nadaljnje zaostrovanje tobačne zakonodaje ter zavrnil vladno predlagano prepoved arom v EC z utemeljitvijo poslanca, da »okusi niso škodljivi, zelo škodljivo pa je tradicionalno kajenje«. Njihova strategija je ozaveščanje in ločevanje med bolj in manj škodljivimi tobačnimi izdelki na nerepresiven in znanstveno podprt način. Predlog dopolnitve slovenskega zakona izenačuje vse vrste dostavljanja nikotina – cigarete, EC, greti tobak, snus, ne glede na to, da vsi ti izdelki z vidika znanosti niso enako škodljivi.
Vejpanje sicer velja za manj škodljivo kot kajenje, vendar ni popolnoma varno. Aerosoli EC lahko vsebujejo škodljive snovi, kot so težke kovine, hlapne organske spojine in ultrafini delci, ki pri vdihovanju sežejo globoko v pljuča. Nikotin sam po sebi povzroča tudi odvisnost in lahko škoduje razvoju možganov pri mladih. Poleg tega obstajajo nekatera poročila o resnih poškodbah pljuč in smrtih, povezanih z vejpanjem, predvsem z uporabo nezakonitih izdelkov, ki lahko vsebujejo škodljive dodatke. Na splošno so EC morda manj škodljive kot tradicionalne cigarete, vendar niso popolnoma varne in jih ne bi smeli obravnavati kot alternativo brez tveganja.
Čeprav ostaja politika zmanjševanja škode zaradi tobaka kontroverzna tema pri nadzoru nad tobačnimi in povezanimi izdelki, bi alternativne naprave za dovajanje nikotina, ki so manj škodljive od kajenja, lahko imele ključno vlogo pri zmanjševanju velikega bremena kajenja za zdravje. Zanemarjanje številnih dokazov o njihovi vrednosti zelo verjetno obsoja kadilce na bolezni, ki jih je mogoče preprečiti, in prezgodnjo smrt. Ponekod so te nove izdelke in vejpanje močno kritizirali in demonizirali. Vzroki za to so zapleteni in so mešanica politike, lastnih interesov protitobačnih lobističnih skupin in puritanskega obsojanja rekreacijskega nikotina. Nekateri s prstom kažejo na farmacevtska podjetja, ki imajo dobiček od prodaje zdravil za pomoč pri opuščanju cigaret, ter vidijo v vejpanju komercialno grožnjo. V ozadju vsega tega je tudi paranoično prepričanje, da so elektronske cigarete »velika tobačna« iznajdba za povečanje uporabe tobaka, ki v zadnjih desetletjih upada. Resnica je, da so izdelek majhnih proizvajalcev, katerih poslovni uspeh je na trg privabil nekatera velika tobačna podjetja.
Stališče proti EC in vejpanju je vodilo v absurdno in skrajno demagoško odločitev, da se vsi brezdimni izdelki razvrstijo kot tobačni, tudi če ne vsebujejo tobaka ali nikotina. To lahko povzroči izkrivljanje podatkov o kajenju med mladostniki, tako da so veliki upadi uporabe cigaret med mladimi prikriti. Še hujše je namerno izkrivljanje dokazov o škodljivosti novih nikotinskih izdelkov v korist prodaji cigaret in v škodo zdravju kadilcev. V nekaterih državah je to privedlo do njihove prepovedi, čeprav se cigarete še naprej prodajajo.
Pravica do popolnih informacij
Nekatere slovenske strokovnjake za javno zdravje skrbi, da bi morebitno sporočanje o manjši škodljivosti EC te naredilo družbeno preveč sprejemljive. Skrbijo jih tudi dodane arome, ki naj bi bile eden najpogostejših razlogov za začetek uporabe EC. Menijo, da ti izdelki podaljšajo ali ne vplivajo na opustitev kajenja ter so lahko prehod na običajne cigarete, predvsem pri mladostnikih in mlajših odraslih. Z zamolčanjem vseh dejstev ter oviranjem dostopa do manj nevarnih nikotinskih izdelkov pa v bistvu podpirajo kajenje tobaka in tobačno industrijo cigaret.
Vsekakor EC in drugi nikotinski izdelki z zmanjšanim tveganjem za zdravje niso primerni za otroke, mladostnike in nekadilce. Najboljše za zdravje je nekajenje in nevejpanje, odgovornost stroke in vseh nas je, da posebno mlade o tem ozaveščamo.
Slovenska stroka javnega zdravja, z Nacionalnim inštitutom za javno zdravje (NIJZ) na čelu, bi se morala bolj ukvarjati s pridobivanjem celostnega znanja ter popraviti napačne informacije, da so vsi tobačni in povezani izdelki enako škodljivi za vse ljudi. Prevzeti bi morala tudi odgovornost za dolgoletno zavajanje javnosti. Hkrati s podpiranjem večje dostopnosti teh izdelkov za odrasle kadilce mora učinkoviteje varovati zdravje mladih, tako da jim ne bo škodila. Gre za tehtanja koristi in tveganj pri bolnikih (kadilcih) v primerjavi z mladimi. Seveda bi bilo etično odgovorno vse kadilce obvestiti, da so EC in številni drugi novi viri nikotina precej manj škodljivi kot cigarete.
Izhodišče za racionalno regulacijo tobaka in nikotina mora biti celovita presoja vplivov na zdravje, ki upošteva tako oceno tveganja kot koristi različnih tobačnih in povezanih izdelkov za različne populacijske skupine. Take presoje sodijo med temeljne naloge NIJZ, a jih ne izvaja.
Dodatno omejevanje tobačnih in povezanih izdelkov, da bi dosegli cilj »Slovenija brez tobaka do leta 2030«, bi lahko imelo negativne posledice za javno zdravje. Ideja, da bi z zaostrovanjem tobačne zakonodaje vse do popolne prepovedi nekako ustavili povpraševanje in uporabo, je nenavadna, saj prohibicija nikoli v zgodovini ni ustavila uporabe nobene druge psihoaktivne snovi, in bi lahko celo poslabšala javno zdravje.
Več ovir bo za nakup EC in bolj se jih bo prikazovalo kot neprivlačne, večja bo poraba dimnih cigaret. Država mora EC obravnavati kot varnejše izdelke od tradicionalnih tobačnih, ne pa zaostrovati omejevanja njihove dostopnosti in sprejeti tveganju sorazmerno regulacijo.
***
Dušan Nolimal, zdravnik, raziskovalec in specialist javnega zdravja.
Prispevek je mnenje avtorja in ne izraža nujno stališč uredništva.
