Kako so se ginekologinja, dietetičarka in psihiatrinja lotile PCOS

Strahova je z ekipo strokovnjakov pripravila multidisciplinarno zdravljenje PCOS, kjer tri strokovnjakinje - ginekologinja, klinična dietetičarka in psihiatrinja - opravijo preiskave, potrebne za postavitev diagnoze z ugotovitvijo glavnega vzroka za nastanek sindroma ter s pomočjo dodatnih strokovnjakov in posameznico oblikujejo najbolj primeren pristop k zdravljenju. 

Program temelji na priporočilih uveljavljenih mednarodnih smernic za zdravljenje PCOS, ki so bile posodobljene letos. "Pomanjkljivost programa še vedno predstavlja plačljivost storitev," pravi Strahova, saj slovensko zdravstvo takšnega pristopa v okviru skupnega spremljanja v eni ustanovi zdravljenja ne krije. Kljub trudu, da bi iz drugih virov pridobili sredstva, s katerim bi morda lahko krili vsaj del programa, pristojni bolezni PCOS pravzaprav ne prištevajo med kronične nenalezljive bolezni. "Tega res ne razumem, saj je bilo izmed 159 deklet in žensk, ki so bile v zadnjih dveh letih v celostni obravnavi, več kot 80 odstotkov že pred 30. letom starosti močno prekomerno prehranjene in s tem presnovno ogrožene v bodoče," pravi Strahova. 

O tem, kaj je sindrom policističnih jajčnikov, koliko žensk v Sloveniji je diagnosticiranih s to boleznijo in ali ima Slovenija nacionalne smernice za zdravljenje sindroma policističnih jajčnikov, smo vprašali Ministrstvo za zdravje in NIJZ. Na NIJZ so odgovorili, da teh podatkov nimajo in nas preusmerili na Razširjeni strokovni kolegij za ginekologijo in porodništvo in Ginekološko kliniko, ki delujeta pod okriljem MZ in UKC Ljubljana. Na UKC Ljubljana so sodelovanje zavrnili, saj da niso mogli najti primernega sogovornika. 

O tem, zakaj slovensko zdravstvo celostnega pristopa v okviru skupnega spremljanja v eni ustanovi ne krije, smo vprašali tudi ZZZS. Ta pojasnjujejo, da obvezno zdravstveno zavarovanje zagotavlja pravico do standardnih zdravstvenih storitev, ki so strokovno-doktrinarno utemeljene glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe, skladno s presojo osebnega ali napotnega zdravnika. 

"Strokovno doktrinarno utemeljene storitve oblikuje in določi Zdravstveni svet kot posvetovalno telo pri Ministrstvu za zdravje v sodelovanju z razširjenimi strokovnimi kolegiji, ki se oblikujejo pri klinikah in inštitutih ali drugih zavodih, ki jih določi minister za zdravje. Utemeljenost zdravstvene storitve, kot pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, tako primarno ugotavlja osebni ali napotni zdravnik skladno z uveljavljenimi strokovnimi smernicami, ki jih oblikujejo navedene ustanove," so zapisali pri ZZZS, a nam, kot že omenjeno, naštete ustanove odgovorov niso priskrbele. 

Motnji bi radi spremenili ime, sindrom ne prizadene samo jajčnikov

Kot pravi Strahova, že nekaj časa obstajajo želje, da bi sistemski hormonski motnji, ki v resnici prizadene celotno presnovo, duševnost ter ginekološko zdravje, spremenili ime. Povprečna miselnost, da sindrom prizadene samo jajčnike je v resnici zgrešena, pojasnjuje. "Verjamem, da je bolezen vsaj tako ogrožajoča kot so druge kronične bolezni, npr. sladkorna bolezen, debelost, povišan krvni tlak. Slednja tri stanja so namreč lahko tudi del PCOS v različnih življenjskih obdobjih. Na primer debelost sama je lahko bodisi vzrok ali posledica te hormonske motnje," razlaga strokovnjakinja. 

Zdravnica poudarja, da so za ustrezno obravnavo potrebne zdravniške obravnave in laboratorijske preiskave, da najprej postavijo diagnozo, nato pa se lotijo potrebnega zdravljenja različnih PCOS fenotipov. Kot pravi, mora biti cilj osvojitev temeljev sledenja zdravemu slogu življenja, podpreti pa je treba vse tri stebre načetega zdravja: psihični, presnovni in hormonski steber posameznice. 

Po pričanju več bolnic ginekologi sicer običajno predpišejo kontracepcijske tablete. "Tiste, ki imajo že izkušnjo z nizko dozno hormonsko terapijo, so bodisi zadovoljne, bodisi takoj povedo, da hormonov ne prenašajo. Posameznica običajno narobe razume pogost predlog zdravnika o zdravljenju PCOS s hormoni, ki jih sicer uporabljamo tudi kot kontracepcijo. Marsikatera pove, da ne rabi kontracepcije in pri tem ne poveže, da bi uvedba nizkodozne hormonske terapije uspešno omilila znake povišanih moških hormonov. Vendar marsikatera pove, da je prebrala, da se PCOS ne zdravi s hormoni, saj se znaki PCOS po prekinitvi terapije vrnejo. Zato nikogar ne silim v tako zdravljenje," pravi Strahova. 

"Seveda so zdravljenja različna, bodisi hormonsko kot tudi nehormonsko in odločitev je vzajemna, seveda na osnovi ugotovljenega glavnega vzroka za razvoj PCOS. In posameznic, ki so želele nehormonsko zdravljenje, je bilo kar 99 odstotkov," je povedala. Če je pri dekletu, ki ima presnovni fenotip PCOS in povečano telesno maso osnovni vzrok inzulinska rezistenca, ki vzpodbuja nastanek moških hormonov, so vsekakor na mestu zdravila za nižanje le te, pojasnjuje. "Prav gotovo je namen zdravljenja zmanjšanje telesne mase. Dokazano je, da že 5 odstotkov telesne mase lahko pomembno vpliva, da se bo menstrualni ciklus počasi uredil ob sočasnem zdravljenju," je dodala. 

"Naše izkušnje so različne: kadar je sindrom polno izražen, samo s podporno terapijo v obliki vitaminov, mineralov in določenih prehranskih dopolnil žal ne bomo obvladovali sindroma. Vpliv na menstruacijo je velikokrat manjši, kot ga obljubljajo razni strokovnjaki v družbenih omrežjih, ki ponujajo alternativne poti zdravljenja brez da bi opravili kakršno koli krvno preiskavo ali pregledali posameznico," je opozorila, da dodala, da kombinacija pravilnega zdravljenja, podpornega dodatnega seznama npr. z mioinozitolom, določenimi vitamini in minerali v pravem razmerju, podprtimi z uravnoteženimi obroki vendarle prinese lepe uspehe. 

Kako si lahko sami pomagamo? Na voljo brezplačna predavanja

Sami si lahko najbolj pomagamo tako, da se poučimo o motnji in načinih zdravljenja. Kot pravi Strahova, je splošno znanje predvsem laične populacije, torej ravno tistih, ki imajo ali morda imajo PCOS, pa se tega ne zavedajo, zelo pomanjkljivo. "Odločila sem se oblikovati serijo brezplačnih izobraževalnih predavanj s skupnim naslovom Nisi ti, tvoji jajčniki so. Sodelovale bodo strokovnjakinje različnih področij z vseh vidikov, ki lahko posameznico prizadenejo zaradi PCOS," pravi. Predavanja se bodo začela 18. septembra zvečer in udeleženke jih bodo lahko poslušale preko spleta. 

S projektom želijo prostovoljno prispevati svoje bogato znanje za vse, ki so kakorkoli prizadete zaradi najbolj pogoste hormonske motnje, da bodo lažje razumele različne znake in se naučile spreminjati svoje življenje. "Da bodo vedele, da niso same. Da niso same krive, da imajo PCOS. In da jim lahko pomagamo. Vabljene vse, seveda so dobrodošli tudi partnerji in družinski člani. Mnogo raziskav potrjuje, da je pot do obvladovanja bolezni vsake posameznice bolj uspešna ob ljubeči, trdni podpori svojcev. Da občutijo manj stisk in tesnobe, da je njihovo psihično zdravje bolj trdno, ko vedo da imajo oporo. In da partner, ki prav gotovo sindroma PCO ne razume, izve marsikaj o neštetih obrazih te kompleksne hormonske motnje. Vse to namreč vpliva na medsebojne odnose. Razumevanje je prvi korak za boljše sobivanje, vse to pa je osnovni namen izobraževalnih predavanj Nisi ti, tvoji jajčniki so," je pojasnila.

Razvoj sladkorne bolezni tipa 2, neplodnost ...

In kako so se obravnave lotile strokovnjakinje? "Ginekolog vodi obravnave motenj menstruacije, hormonskega neravnovesja, po potrebi se vključi tudi internist, saj je PCOS bolezen izključevanja določenih internističnih bolezni, nezdravljen pa lahko vodi tudi v razvoj sladkorne bolezni tipa 2 že kmalu po 40. letu z vsemi dodatnimi tveganji za dolgotrajno obolevnost," razlaga Strahova. Glede zanositve strokovnjakinje na oddelku za reprodukcijo Ginekološke klinike v Ljubljani sprejmejo posameznico v obravnavo neplodnosti, ko so izčrpane vse ambulantne možnosti. 

A velikokrat se na vseh ravneh zdravljenja neplodnosti soočajo z bolnicami, ki so za res dober uspeh - zaželeno nosečnost tekom let pridobile preveč kilogramov. Huda povečana telesna masa tako pomembno slabo vpliva na reproduktivno zdravje, še pravi in poudarja, da bistveni del celostne obravnave poleg zdravljenja sloni na spremembi prehranjevanja. 

Ključnen je zdrav način prehranjevanja 

Klinični dietetik po podrobni oceni prehranskega stanja razmisli o ustreznih in varnih ukrepih usmerjenih na posameznico. Pomembno je tudi njeno izhodišče, socialno okolje, njena zmožnost spreminjanja življenjskega sloga, motiviranost in morebitna neustreznih vzorcev prehranjevanja ali celo prisotnost motenj prehranjevanja. Strahova pojasnjuje, da klinični dietetik ukrepe prilagaja osebnim preferencam žensk, opravi posameznici prilagojeno osnovno svetovanje o načelih zdravega prehranjevanja, podpore imunosti, o prehrani za zmanjšanje vnetij ter pripravi individualiziran timsko dogovorjen količinski prehranski načrt za izgubo prekomerne telesne mase. 

"Zelo pomembno je, da ženskam količinsko določimo koliko posameznih živil naj vnašajo, saj osvajajo nov dolgotrajen vzorec prehranjevanja. Cilj je, da jih z znanji opolnomočimo do mere, da se kadarkoli v življenju znajo ponovno vrniti na njim ustrezen uravnotežen vzorec prehranjevanja," pravi. Poleg tega se včasih uvedejo tudi prehranska dopolnila. "Kljub temu jih je smiselno uvajati previdno, z omejenim obdobjem uživanja," opozarja. Ženske s presnovim fenotipom PCOS, ki so v nadzorovanem procesu izgube telesne mase, se vodi mesečno s pregledom prehrane, meritvijo sestave telesa in prilagajanjem zastavljenih ukrepov. 

"Posameznice po dveh ali treh mesecih običajno začne spet vleči v stare vzorce"

Prve izkušnje s 6. in 12. mesečnim prehranskim vodenjem strokovnjakinje že imajo. "Uspehi so različni. Vsaka posameznica ima svojevrstne prehranske vedenjske izzive, zato je pomembno, da ima dostop do oseb, ki posameznico dobro poznajo, ji nudijo podporo, jo usmerjajo in jo spodbujajo pri vztrajanju pri novo osvojenih navadah življenjskega sloga," pojasnjuje ginekologinja, ki dodaja, da posameznice po dveh ali treh mesecih običajno začne spet vleči v stare vzorce. "Zato je vsaka posameznica, ki zaključi zastavljen program prehranskega vodenja in tudi po tem kritičnem obdobju še naprej izgublja na telesni masi, že sama po sebi uspeh".

"Vračamo jim občutek moči, da lahko imajo same nadzor nad svojim zdravjem. Nenazadnje so njihovi napore nagrajeni z ugodnejšimi laboratorijskimi izidi, spremenjenim telesnim sestavom, vzorcem prehranjevanja in posledično boljšim počutjem," še pravi ginekologinja in dodaja, da ženske najbolj motivirajo prav meritve sestave telesa in količinski načrti, ki jim omogočajo samokontrolo, ko se izgubijo. Nekatere potrebujejo dodatna enostavno razložena pojasnila s področja fiziologije in presnove, saj se potem lažje zavestno odločajo za spremembo starega vzorca prehrane. 

Do trajnih uspehov tudi z gibanjem

Tretji temelj za doseganje trajnostnih uspehov je sestava individualnega programa pravilnega telesnega gibanja glede na sposobnosti posameznice. "Kineziološka obravnava je smiselna za tiste, ki imajo zaradi prekomerne telesne teže že težave s sklepi ali je njihova gibalna sposobnost omejena zaradi drugih razlogov," pojasnjuje zdravnica. Poudarila je še, da je ključno delo na sebi, ki je kljub podpori skoraj v celosti odvisen od posameznice same. 

Tudi nad prekomerno poraščenost in akne

"Dermatološka in estetska obravnava prekomerne poraščenosti in zdravljenje aken je poleg prehranske intervencije najbolj zaželen del celostne obravnave, zato z zdravnico za estetsko zdravljenje redno sodelujemo", dodaja Strahova. A seveda so trajnejši uspehi estetskega zdravljenja vidni pri tisti posameznici, ki se sočasno tudi zdravi.

"Ženske s PCOS pogosteje doživljajo tesnobo in depresijo" 

Specialist psihiater ima pri obravnavi dvojno vlogo. Z začetno psihološko delavnico ugotavlja stanja, ki potrebujejo zdravljenje pred ali med obravnavo osnovne motnje. Obenem s psihološko podporo opolnomoči posameznico v procesu spreminjanja dosedanjih navad v sledenje zdravemu življenjskemu slogu med in po obravnavi. 

Da ženske s PCOS pogosteje doživljajo duševne stiske in motnje, predvsem tesnobo in depresijo, se slabše prilagajajo na zahteve okolja in spreminjajoče se življenjske situacije, pravi Melita Pretnar Silvester, dr. med., spec. psihiatrije, psihoterapevtka, hipnoterapevtka in coach iz zasebne ambulante Zaupam.si, ki v timu skrbi za področje duševnega zdravja. 

"Prevladujoč pasivni stil soočanja s stresom pripomore k slabšemu psihičnemu stanju in ustvarja pogoje za razvoj tako tesnobe kot depresivnih simptomov in znakov," pravi in dodaja, da se depresija pojavlja do štirikrat bolj pogosto, tesnoba kar do šestkrat bolj pogosto kot pri zdravih ženskah. Večjo tesnobnost opažajo pri bolnicah z nižjo izobrazbo in tistih z več neuspelimi poskusi zanositve, k razvoju depresije pa pripomorejo dejavniki, kot so nižja izobrazba, višja starost, neplodnost in prekomerna telesna teža. 

"Vzroki za psihične težave niso docela poznani, dejavniki za nastanek so lahko tako hormonsko neravnovesje samo kot tudi posledica razvitih znakov osnovne bolezni," pojasnjuje Pretnar Silvestrova, dodatno razumevanje tveganj za razvoj razpoloženjskih nihanj in motenj pa bi po njenih besedah lahko omogočilo bolj uspešen pristop k obravnavi in zdravljenju. Spregovorila je še o slabši kakovosti spanja in dodala, da spalne apneje vodijo v kronično utrujenost. Značilno je, da osebe s PCOS težje in kasneje zaspijo, imajo bolj rahel spanec in bolj pogosto nočno prebujanje. 

"Ženske tožijo, da nimajo volje do vsakdanjih aktivnosti, pogosto imajo težave s koncentracijo in spominom. Vse to vpliva na slabše razpoloženje, črnogledost, zmanjšano pozitivno mišljenje in naravnanost. Pogosto navajajo prisotnost negativnih, črnih misli in povečane zaskrbljenosti, tako zaradi bolezni kot tudi obvladovanja zahtev vsakdana," pravi. 

"V zdravljenju prenajedanja ob debelosti so zelo učinkovite tehnike čuječnosti in čuječnost prehranjevanja. Takšno ozaveščeno prehranjevanje spodbuja osredotočenost na zavestno izbiro hrane in zavestno prehranjevanje, zaznavanje fizičnih in čustvenih odzivov na prehranjevanje, prepoznavanje občutkov lakote in sitosti." 

"Motnje hranjenja se pojavljajo do petkrat  bolj pogosto"

Del psihične obravnave so tudi motnje hranjenja. Kot pravi sogovornica, je dokazano, da se pri ženskah s PCOS pojavljajo do petkrat bolj pogosto. "Prevladujoča motnja je kompulzivno prenajedanje. Najustreznejše in najuspešnejše zdravljenje motenj hranjenja je takšno zdravljenje, ki odpravlja simptome in hkrati vpliva na vzroke nastanka motnje," razlaga in dodaja, da sta metodi izbora s študijami in dokazi podprti vedenjsko-kognitivna in dinamsko-razvojna psihoterapija. Zaželeno je, da se prva ocena naredi pred uvedbo prehranske obravnave in je pristop k zdravljenju multidisciplinaren z dobrim sodelovanjem psihiatra, kliničnega dietetika in po potrebi ostalih strokovnjakov. 

Pri ženskah s PCOS, ki imajo motnjo prehranjevanja ali neurejene prehranjevalne navade, lahko koristi premik fokusa od omejevanja prehrane do drugih alternativ, kot so tehnike spreminjanja vedenja, izboljšanja samopodobe in poleg psihološke podpore, tudi na zdravje osredotočena prehranska priporočila, pravi. Kot razlaga strokovnjakinja, to osebi namreč pomaga preprečiti občutke omejevanja in odpovedovanja ter podpira izboljšanje telesne podobe in samozavesti, spodbuja samokontrolo in preprečuje poslabšanje motenj hranjenja. 

Pri celostni obravnavi žensk s PCOS je torej podpora psihičnemu zdravju ključnega pomena, je prepričana. "Ugotoviti moramo, na kakšen način se oseba odziva na življenjske zahteve in kako bi jo opolnomočili za samozaščitniško obnašanje. Iskati moramo nagnjenost za razvoj tesnobe in depresije. Bolezen je kronična, nezdravljena pa z leti prinaša večjo telesno in psihično prizadetost," razlaga. Cilj je torej, da žensko podprejo pri doseganju večje sproščenosti, sprejemanja sebe, videti priložnost za rast tudi v težkih preizkušnjah, sprejemati izgubo kot polje nove rasti, upati si tvegati kljub strahu in iskati možnosti, kako biti sočutna do sebe ter najti nove oblike sproščenosti in zaupanja tudi v intimnih partnerskih odnosih.